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15 heures auparavant …

Un homme de 55 ans, fumeur, hypertendu, est adressé aux urgences pour une difficulté

respiratoire intense. Son histoire a commencé 15 heures auparavant par une douleur thoracique latérale gauche, rapidement suivie de frissons, de toux, puis d’une sensation d’essoufflement de repos qui va en s’aggravant. Il a très mal dormi, avec une fièvre à 39 °C malgré une prise d’aspirine. À l’examen, on constate une fréquence respiratoire à 45/min, une cyanose intense. Le patient a du mal à répondre aux questions, il est confus et somnolent. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les deux champs pulmonaires et un souffle tubaire à gauche. Sa température est à 40 °C. La pression artérielle est à 95/60 mmHg et la fréquence cardiaque est à 140/min, la saturation percutanée en O2 à 75 % en air ambiant.

 

QUESTION 1:

Quels sont les signes de gravité de cette insuffisance respiratoire aiguë ?

QUESTION 2 :

Quel est la cause la plus probable de cette insuffisance respiratoire aiguë ? Argumentez.

QUESTION 3 :

Quels éléments cliniques supplémentaires recherchez-vous et quels examens

complémentaires simples demandez-vous pour préciser la cause de ce tableau ?

QUESTION 4 :

Les gaz du sang sous O2 à 15 L/min montrent : pH = 7,34, PaO2 = 48 mmHg,

SaO2 = 75 %, PaCO2 = 32 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Quelle est votre interprétation de ces gaz

du sang ?

QUESTION 5:

Le patient est de plus en plus dyspnéique, puis devient inconscient. Décrivez et justifiez

votre prise en charge thérapeutique.

QUESTION 6 :

Le patient n’a pas reçu d’antibiotiques. Dites quand vous pensez qu’il faut démarrer une antibiothérapie et laquelle (justifiez).

 

 

 

 

Moment de Réflexion ………………..

 

 

 

 

 

 

Réponses :

 

1-Polypnée à 45/min, cyanose intense, confusion (atteinte neurologique), état de choc (hypotension à 95/60 mmHg chez un hypertendu), tachycardie à 140/min.

 

2-Pneumonie communautaire : début brutal, syndrome infectieux (fièvre, frissons), douleur thoracique et toux, souffle tubaire et râles crépitants.

 

3-Recherche d’une atteinte :

– neuroméningée : syndrome méningé, signes de localisation neurologiques ;

– cardiaque : souffle à l’auscultation, ECG, modifications des enzymes cardiaques.

Recherche de l’agent infectieux : hémocultures, examen des crachats si possible mais de réalisation éventuellement difficile vu le contexte neurologique, antigénurie pour légionelle si disponible.

 

4-Hypoxémie très sévère par shunt vrai probable non corrigé par l’oxygène et malgré l’hyperventilation dont témoigne la PaCO2 abaissée. Acidose métabolique (pH et bicarbonates bas, PaCO2 non élevée) : il s’agit d’un signe de gravité pouvant s’intégrer dans le contexte d’une acidose lactique et du choc septique.

 

5-Hospitalisation en réanimation. L’épuisement respiratoire et les troubles de conscience liés à l’hypoxémie imposent une intubation endotrachéale en urgence et la mise sous ventilation artificielle (FiO2 élevée à 100 %). L’état de choc justifie un remplissage vasculaire et l’utilisation de catécholamines en perfusion continue si nécessaire.

 

 

 

 

6-L’antibiothérapie est une urgence thérapeutique (présence d’un choc septique). Débuter l’antibiothérapie, si possible après un prélèvement pulmonaire et une hémoculture, mais sans attendre les résultats. Les germes les plus fréquemment en cause dans une pneumopathie communautaire grave sont : le pneumocoque, les bacilles Gram négatif type Klebsielle ou E. coli, les légionelles.

 Il faut associer une pénicilline ou une céphalosporine :Augmentin

 (amoxicilline + acide clavulanique) ou Claforan (céfotaxime) ou une autre céphalosporine de 3e génération, à de l’érythromycine ou une quinolone (efficaces contre les légionelles).

 

 

 

 

Référence : © Université Médicale Virtuelle Francophone

Amatarrahmane Elazami

Amatarrahmane Elazami

Médecine générale UM6SS
Membre fondatrice et responsable direction de publication de l'UM6ien
Rédactrice et rédactrice en chef en arabe et français

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